Cách Làm Bệnh Án Sản Khoa

Liên kết webĐại học tập Duy TânTuyển sinh 2014WHOTạp chí Y học Thực hành - Bộ Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHTẠPhường CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠP CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠPhường CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ thời giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ thì giờ vào khoa)

11. Ngày giờ đồng hồ làm cho bệnh dịch án: (viết rõ thời giờ có tác dụng căn bệnh án)

12. Chẩn đân oán y khoa: (là chẩn đoán bệnh lý của BS thời điểm hiện nay làm cho bệnh án) 

 Ví dụ: Ngày thứ 2 sau phục hồi sau phẫu thuật sản phú sinc con so trên tnhị 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc người mắc bệnh + chẩn đân oán bệnh tình của bác sỹ + ngày vật dụng mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản prúc sinh nhỏ so trên thai 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau phẫu thuật đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý vày vào viện:

- Ghi rõ triệu hội chứng nghiêm trọng độc nhất vô nhị khiến người bệnh nên nhập viện, thường xuyên được ghi dấn dưới dạng triệu triệu chứng cơ năng, có thể gồm đánh giá của bác sĩ

- Mỗi triệu triệu chứng viết phương pháp nhau 1 dấu phẩy

- Nên bao gồm tuổi thai kèm theo

- Nếu BN được khám đa khoa tuyến trước chuyển mang đến thì ghi nguyên nhân chuyển viện/chẩn đoán tuyến đường trước.

Bạn đang xem: Cách làm bệnh án sản khoa

Ví dụ: Đau vùng eo bên dưới, ra dịch nhầy hồng cơ quan sinh dục nữ. trên tnhì 39 tuần.

2. Quá trình bệnh dịch lý: (là một trong những quá trình được xem tự Lúc người bệnh xuất hiện triệu bệnh trước tiên cho đến thời điểm lập chiến lược hiện tại)

Tnhị phú mang tnhị lần ...., cùng với ngày tởm cuối cùng là ngày....... Trong quy trình mang thai tnhì prúc gồm đi kiểm tra sức khỏe trên....... cùng được cho là thai nhi phát triển .........(tnhị nhi trở nên tân tiến ra làm sao, bình thường giỏi không?). Đã được tiêm.....hồi tháng thiết bị ....với mon trang bị..... của thai kỳ. Đến...giờ đồng hồ,ngày..... tnhì prúc bao gồm biểu hiện:.......... bắt buộc fan đơn vị xin vào viện...........(ghi rõ thương hiệu BV)

khi vào viện, Tình trạng tnhị phụ được ghi thừa nhận như sau:

1. Toàn trạng:

Sản phú tỉnh giấc, xúc tiếp xuất sắc ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinc tồn: (mạch, sức nóng, huyết áp, nhịp thlàm việc, trọng lượng, chiều cao)

2. Thai .... tuần Ngày sinch dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ gớm cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tlặng thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu gửi dạ. Đau trằn bụng dưới? nhức từng cơn? nhức tăng dần theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng cơ quan sinh dục nữ ? Cơn go tử cung.... giây nghỉ ...phút ít. Cổ tử cung msinh hoạt ....cm. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào các tín hiệu với triệu bệnh trên tnhì phú được khoa chuẩn chỉnh đoán:....... Tiên lượng:.........( sinh thường xuyên đường cơ quan sinh dục nữ tốt ssinh mổ?)

Chỉ định sinh lúc:... tiếng, ngày......

Pmùi hương thức sinh:..........( sinc thường xuyên mặt đường âm hộ xuất xắc ssinch mổ?)

Trình từ phẫu thuật:………

Sau đó sản phụ được chuyển xuống khoa:.......để quan sát và theo dõi với chữa bệnh, Qua....ngày điều trị trên.....bởi những thuốc:.... (ghi rõ thương hiệu thuốc, nếu có hướng dẫn và chỉ định gì thì ghi chỉ định kia, ví dụ: vậy băng rửa dấu thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật mổ xoang dòng gì)). Lúc Này của chứng trạng sản prúc được ghi nhấn nlỗi sau:...................

Phương thức sinh: sinch mổ

Trình trường đoản cú phẫu thuật:………….

Sau kia sản prúc được gửi xuống khoa:gây thích hồi sức nhằm theo dõi và quan sát cùng khám chữa, Qua 2 ngày chữa bệnh trên khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl với cố gắng băng rửa lốt thương hàng ngày. Lúc Này của triệu chứng sản phụ được ghi dấn như sau: vẫn còn đấy nhức sinh hoạt vùng eo dưới; dấu mổ khô, tiến triển tốt, không tồn tại dấu hiệu lan truyền trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ Tiền sử không phù hợp thuốc

TH1: Nếu gồm đề xuất ghi rõ thương hiệu thuốc

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa vạc hiện thấy tiểu sử từ trước không thích hợp thuốc”

+ Tiền sử nội-ngoại khoa: 

TH1: Nếu có đề xuất viết rõ, thời gian mắc bệnh cho tới thời điểm hiện tại là bao nhiêu lâu, được khám chữa ra làm sao, hiệu quả ra sao

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không vạc hiện nay thấy Chưa mắc cùng điều trị bệnh tật gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản prúc khoa

Bắt đầu thấy tởm năm…. tuổi

Tính chất khiếp nguyệt:…..(Color, tởm bao gồm hầu như xuất xắc không)

Chu kỳ gớm nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì giỏi Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy ck năm…. tuổi

Hết gớm năm ….. tuổi (nếu như không tồn tại thì không ghi)

Những bệnh dịch phú khoa đã điều trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền tnhị (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

 

 Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 nhỏ đẻ non; chưa tồn tại ngôi trường phù hợp nào sẩy thai hay nạo, hút ít thai; cả 2 con hiện tại đầy đủ sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh án liên quan xuất xắc không

TH1: Nếu bao gồm buộc phải ghi rõ ai mắc bệnh, với mắc bệnh dịch gì

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phạt hiện tại thấy ai mắc bệnh lý liên quan”

+ Điều kiện tởm tế: Trung bình tuyệt khá giả

+ Điều khiếu nại chăm sóc: (ai âu yếm, gồm quan tâm thường xuyên hay là không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh giấc tuyệt mê, xúc tiếp tốt không

- Tình trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt xuất xắc xanh xao)

- Thể trạng nhỏ xíu xuất xắc mức độ vừa phải tốt Khủng (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (giả dụ gồm thì ghi rõ phù chỗ nào, phù thế nào. Nếu không có gì phi lý thì ko đề nghị viết)

- Tình trạng xuất máu bên dưới domain authority ( trường hợp tất cả thì ghi rõ xuất huyết chỗ nào, xuất ngày tiết thế nào. Nếu không có gì không bình thường thì ko buộc phải viết)

- Tuyến gần cạnh to lớn hay không, hạch nước ngoài vi sờ thấy tốt không

- Tình trạng dấu mổ: (trường hợp có thì diễn đạt rõ điểm lưu ý của dấu mổ hiện tại).

+ Vết phẫu thuật nằm tại vị tí như thế nào, vẫn phục hồi sau phẫu thuật từng nào ngày

+ Khô xuất xắc rỉ dịch

+ Có tiến triển xuất sắc không

+ Có tín hiệu nhiễm trùng ko, trường hợp tất cả thì ghi rõ vết hiệu

- Có đặt sonde đái hay không, trường hợp có thì sonde tiểu thường xuyên tuyệt thường xuyên, sonde tiểu ở ngày trang bị bao nhiêu.

Xem thêm: 2 Cách Làm Dồi Heo Ngon Hấp Dẫn Đặc Biệt Dễ Dàng Thực Hiện Ngay Tại Nhà

- Dấu hiệu sinc tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thsinh hoạt, trọng lượng, chiều cao

2. Các cơ quan khác:

(viết theo đồ vật trường đoản cú ưu tiên. Nhận định theo kết cấu gồm ( hỏi bệnh-đi khám quan sát – sờ - gõ – nghe). Ghi mọi triệu bệnh cơ năng trước, sau đó bắt đầu ghi phần đông triệu xác nhận thể (triệu bệnh cơ năng là đều triệu chứng bệnh nhân trường đoản cú cảm giác được về bệnh dịch của chính bản thân mình cùng kể lại giỏi đa số triệu bệnh mình bắt gặp được. Con triệu chứng thực thể là hồ hết triệu bệnh mình xét nghiệm )

2.1. Hệ sinch dục

- Hai vú bằng phẳng không? ráng vú như vậy nào? màu sắc quầng vú? sẽ huyết sữa chưa? bao gồm u không? - Sản dịch màu? mùi ? cụ khoảng chừng từng nào băng/24h. - Tử cung go hồi thành kăn năn rắn chắc hẳn không? ấn nhức không? - Bề cao tử cung:….. - Có vệt may tầng sinh môn không? nếu như tất cả thì triệu chứng vệt may như thế nào?

2.2. Hệ tiết niệu

- Đi tè bình thường giỏi tất cả đặt sonde tiểu, nếu đặt sonde tè thì sonde ở ngày thứ mấy

- Có tiểu nhức, đái buốt, đái rát hay không

- Số số lượng nước tè là bao nhiêu (Vô niệu:2l/24 h (đối với số lượng nước vào bình thường)

- Màu sắc (vào , quà giỏi đỏ), đặc thù nước tiểu ( đục tuyệt không)

- Có cầu bang quang quẻ không

- Có tín hiệu đụng thắt sống lưng ko , nếu có thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

- Có dấu hiệu rập ràng thận ko, ví như bao gồm thì ghi (+), ví như không tồn tại ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, gần như không, nkhô nóng xuất xắc lừ đừ, dễ dàng bắt không

- Nhịp tim: rõ ko, phần lớn không, nkhô nóng tốt đủng đỉnh, dễ dàng nghe không

- Có nghe tiếng tyên bệnh lý không

- Nhịp tlặng trùng với mạch cù không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho ko (ví như tất cả thì ho khan hay ho gồm đờm)

- Màu sắc đẹp của đờm ( trong, xuất xắc vàng tốt bao gồm lẫn màu đỏ của máu), đặc điểm của đờm (sệt tuyệt lỏng). Nếu không có gì không bình thường thì không buộc phải viết)

- Sổ mũi không (nếu bao gồm thì nói rõ dịch mũi màu sắc gì, tính chất gì. Nếu không tồn tại gì phi lý thì không đề nghị viết)

- Nuốt nặng nề giỏi bình thường, gồm viêm họng hạt tuyệt không(giả dụ không có gì không bình thường thì không nên viết)

- Nhịp thsinh sống tất cả phần đa hay là không, nkhô cứng giỏi chậm

- Lồng ngực cân đối hay không

- Gõ đục tốt vào (ví như không tồn tại gì không bình thường thì ko bắt buộc viết)

- Hai phổi tất cả nghe tiếng ran hay không, giả dụ có thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống có ngon miệng ko, không nên ăn hay nhiều, bữa ăn khoảng bao nhiêu đĩa cơm, ngày ăn từng nào bữa, có uống thêm sữa không, ngày uống từng nào nước

- Có nôn không, ợ hơi giỏi ợ chua không

- Đi cầu thông thường ko, phân đóng khuôn hay lỏng, màu gì

- Bụng ấn mượt hay căng cứng

- Gan, lách có sờ thấy giỏi không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng bao giờ, tất cả ngủ vào buổi ngày không

- Cđợi phương diện, chống mặt xuất xắc không

- Có dấu hiệu thần tởm khu vực trú tốt không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không tồn tại gì bất thường thì ghi “ không phạt hiện tại thấy tín hiệu căn bệnh lý”)

- Có số lượng giới hạn tải hay là không ( trường hợp không có thì ko bắt buộc ghi)

- Có teo cơ cứng khớp hay không( ví như không tồn tại thì ko đề xuất ghi)

- Có đau nhức cơ xuất xắc không( trường hợp không có thì ko bắt buộc ghi)

- Có gãy xương giỏi không( nếu không tồn tại thì không đề nghị ghi)

- Có đơn lẻ khớp bỏ ra tuyệt không( nếu như không có thì ko bắt buộc ghi)

2.8. Cơ quan tiền khác: (là các cơ sở ko thuộc các cơ quan bên trên, nếu ko gồm bệnh án gì thì viết “chưa vạc hiện tại tín hiệu bệnh dịch lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời hạn có tác dụng phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm

- Nếu cùng một xét nghiệm nhưng có không ít phiếu tác dụng của tương đối nhiều thời khắc khác biệt, thì lựa chọn phiếu tác dụng bao gồm tháng ngày sớm nhất so với ngày có tác dụng bệnh án.

- Ghi lại những hiệu quả cân lâm sàng không bình thường. Ngoại trừ, một trong những kết quả không phi lý nhưng vẫn nên ghi tùy theo tính chất của từng bệnh. Ví dụ: căn bệnh Đái túa đường bắt buộc phải gồm thông số kỹ thuật glucose huyết, glucose niệu

- Cuối từng thông số kỹ thuật không bình thường buộc phải khắc ghi mũi tên cam kết hiệu là chỉ số sẽ là tăng tuyệt giảm đối với thông thường.

 (Xét nghiệm tiết học, Xét nghiệm sinc hóa, Siêu âm, Xquang đãng, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện cùng với lý do…...... Khi vào viện, qua qúa trình khám lâm sàng với cận lâm sàng tnhị phú chẩn đân oán là: ……Tiên lượng:….. Được hướng đẫn sinc lúc:...giờ…, ngày…. theo cách làm sinh….. Sau kia sản phú được chuyển xuống khoa …….. để theo dõi và quan sát với chữa bệnh. Bây Giờ bạn căn bệnh bao gồm nhu cầu âu yếm sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau lốt mổ

- Ngủ ko được

- Ăn ko ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đoán thù ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện nay KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định phần đông dấu hiệu không bình thường nhờ vào phần thăm khám hiện nay tạiChẩn đoán thù điều dưỡng

Cấu trúc: vấn đề + liên quan mang đến + nhân tố liên quan( nguim nhân).

VD: Đau cơ eo bên dưới tương quan mang lại teo thắt tử cung

Chú ý: thường thì phần y lệnh dung dịch sẽ không được chuyển thành một chẩn đoán thù quan tâm, các dung dịch được triển khai sẽ tiến hành viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng sự việc quan tâm.

3. Lập planer siêng sóc

Tùy vào từng chẩn đoán để lập chiến lược chăm lo khác nhau, lập kế hoạch chăm sóc dựa nhằm mục tiêu giải quyết và xử lý nguim nhân gây ra những nhu yếu siêng sóc

4. Thực hiện chiến lược chuyên sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ thương hiệu dung dịch, con số, mặt đường cần sử dụng, thời gian cần sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch máu, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm lo cung cấp mấy, y lệnh ráng băng rửa vết thương bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thsinh hoạt oxy, hút ít đờm dãi, …( tất cả y lệnh nào ghi y lệnh đó, k tất cả thì không ghi)

+ Thực hiện nay không thiếu thốn các xét nghiệm cận lâm sàng: huyết học tập, sinc hóa…( gồm xét nghiệm nào ghi xét nghiệm đó).